Хронические запоры у детей, составляющие от 30 до 50 % случаев всех заболеваний пищеварительного тракта, представляют сложную медико-социальную проблему. Широкое распространение указанной патологии пытаются объяснить урбанизацией, современным ритмом жизни, приемом рафинированной пищи и т.д. Решение данной проблемы представляет определенные сложности, прежде всего из-за отсутствия единого взгляда на патогенез запоров, неразработанных стандартов диагностики и подходов к лечению.
В настоящее время по данным мировой литературы выделяют неколько звеньев патогенеза хронических запоров: замедление транзита содержимого по толстой кишке, т.н. кологенная природа, нарушение самого акта дефекации, т.н. проктогенный фактор. Оба звена патогенеза могут сочетаться.
К выявлению причин патологических состяний в педиатрической практике существуют определенные требования. Методы диагностики должны быть малоинвазивными для ребенка и в то же время высоко информативными, помогающими в подборе рациональной терапии. Поэтому для оценки анатомо-функционального состояния кишечника у детей с хроническими запорами в программу обследования мы включили рентгенологическое исследование в нашей модификации-колонопроктодефекографию.
Материал и методы
Нами было обследовано более 300 детей в возрасте от 3 до 15 лет, страдающих хроническими запорами. Практически в половине наблюдений родители указывали на начало заболевания в 3-5 летнем возрасте, реже – в более ранний период. Причину возникновения запоров, как правило, установить не удавалось. Лишь в отдельных случаях были указания на предшествующие заболевания (инфекционные, соматические и т.д.) или на неблагоприятную семейную обстановку.
При гастродуоденоскопическом и ультразвуком исследовании в 79% наблюдений были выявлены острые или хронические воспалительные изменения со стороны слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. При ультразвуком исследовании 58% наблюдений определялись эхографические признаки реактивных изменений поджелудочной железы: увеличение её размеров (преимущественно хвостка), расширение Вирсунгова протока, появление неоднородности структуры паренхимы за счёт гиперэхогенных включений. В 20% наблюдений были установлены те или иные изменения со стороны желчевыводящих путей: изменение формы желчного пузыря (фиксированные перегибы, перетяжки), наличие значительного количества эхоплотного осадка в желчи, повышение эхогенности стенок желчного пузыря. При проведении колоноскопии в 57% был выявлен различной степени выраженности хронический воспалительный процесс в дистальных отделах толстой кишки, а у некоторых детей имел место сфинктерит. Все эти пациенты долгое время находились под наблюдением гастроэнтерологов, однако принимаеме лечение лишь незначительн улучшило состояние верхних отделов пищеварительного тракта и не восстановило эвакуаторную функцию толстой кишки.
Таким образом более чем у 2/3 больных выявлялись различные изменения системы пищеварения, но они не являлись причиной хронических запоров.
На первых этапах своей работы для определения анатомо-функционального состояния толстой кишки применялась класическая ирригография. После анализа полученных результатов (80 исследований) мы пришли к выводу, что ирригография не отражала истинного состояния толстой кишки. Это было связано с ретроградным насильственным введением контрасного вещества, рефлекторными реакцими со стороны толстой кишки. Более того, ирригография не фиксировала акт дефекации, поскольку поэтапная рентгенография не воссоздавала динамических изменений, а рентгеноскопия удлиняла время исследования и повышала лучевую нагрузку на пациента.
Поэтому для оценки анатомо-функционального состояния толстой кишки нами был разработан и внедрен в практику новый рентгенофункциональный метод – колонопроктодефекография (КПДГ). Ценность этого метода состоит в том, что он позволяет изучить истинное анатомо-функциональное состояние всех отделов толстой кишки в покое и при дефекации, определить координированность работы мышц тазового дна, оценить транзит по желудочно-кишечному тракту и, к тому же, снизить лучевую нагрузку на пациента. Подготовка к исследованию заключается в очищении толстой кишки от калового содержимого с помощью клизм. За день до исследования клизмы отменялись для того, чтобы прямая кишка заполнилась суточными каловыми массами, мягкими по консистенции. Также отменялись фармакологические препараты и физопроцедуры, влияющие на функцию кишечника и мышечные структуры тазового дна. Для контрастирования ободочной кишки за 12-14 часов до КПДГ пациент дробно выпивал водный раствор сульфата бария (общее количество для детей в возрасте 3-7 лет 100 мл, в возрасте 8-10 лет 150 мл, старше 10 лет 200 мл).
В начале исследования за экраном рентгеновского аппарата фиксировался уровень нахождения в толстой кишке контрастного препарата. Затем прямая кишка дополнительно контрастировалась ретроградным введением изотонического раствора сульфата бария, котрый обволакивал каловые массы, создавая эффект двойного контрастирования. Контрастный препарат подогревался до температуры тела, вводился медленно по тонкому катетеру, в объёме не более 50 мл для исключения рефлекторных ответов. В боковой проекции, в положении пациента сидя на рентгеновского аппарата, проводилось исследование акта дефекации в динамике. Результаты регистрировались поэтапно на видеокассету, что значительно сократило время исследования и лучевую нагрузку на пациента.
Результаты и обсуждение
При исследовании пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту во время колонопроктодефекографии было установлено, что через 14-16 часов после его приема per os контрастировались все отделы ободочной кишки. Кроме того, у 2/3 детей контрастировалась также и прямая кишка. Эти данные свидетельствовали о том, что при хронических запорах моторно-двигательная функция ЖКТ страдала незначительно и не играла ведущей роли в их генезе. Практически во всех случаях у детей с хроническими запорами имели место анатомо-функциональные изменения дистальных отделов толстой кишки в виде мегаректум (98%), долихосигмы и мегадолихосигмы (51%), левостороннего долихоколон (18%).
Исследования акта дефекации у детей позволили создать представление о сфинктерном аппарате прямой кишки, о динамике дефекации, разработать рентгенологические критерии их расстройств.
Сфинктерный аппарат прямой кишки представляет собой комплекс механизмов анального и кишечного удержания. Анальное держание обусловлено тонусом мышц анального жома. Кишечное же создаётся определенным анатомотопографическим положением прямой кишки по отношению к костно-мышечным структурам тазового дна. Нами было установлено, что в норме прямая кишка представлена несколькими физиологическими изгибами во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Наиболее значимым является её положение в сагиттальной плоскости с образованием ректоанального (90-100°) и ректокопчикового (130-140°) углов. Между ними заключается промежностная часть прямой кишки, а проксимальнее ректокопчикового угла-тазовая её часть. Ректокопчиковый изгиб является первым удерживающим механизмом, за счет которого в тазовой части прямой кишки накапливается каловые массы.
При этом их статическое давление направлено не на мыщцы тазового дна, а на костные структуры (крестцово-копчиковый отдел позвоночника). Промежностная часть в таких условиях не заполнена каловыми массами. Это подверждается и клиническими наблюдениями. При пальцевом ректальном исследовании детей, не страдающих запорами, дистальная часть прямой кишки, как правило, свободна от каловых масс.
Ректоанальный изгиб является следующим удерживающим механизмом. При наличии каловых масс в промежностной части прямой кишки он препятствует их продвижению в анальный канал.
Синтопия прямой кишки и формирование физиологических изгибов обусловлены определенной активностью тазовой диафрагмы. При дефекации за счёт релакции мышц тазовое дно перемещается кинизу, сглажиываются физиологические изгибы прямой кишки, её промежностная часть из горизантального занимает вертикальное положение, анальный канал перемещается несколько кзади и книзу. При прохождении контрастного вещества по анальному каналу визуализируется его просвет. При этом сила внутрибрюшного давления (при определенном положении тела) направлена на тазовую часть кишки. Таким образом, за счет адекватной релакции мышц тазовой диафрагмы, формирующих сфинктерный аппарат прямой кишки, направления силы внутрибрюшного давления и пропульсивных движений дистальных отделов толстой кишки происходит эвакуация каловых масс. При кашлевой пробе, приводящей к внезапному повышению внутрибрюшного давления, отмечалось перемещение промежностной части прямой кишки кверху, анального канала - -кпереди. Это вызвало уменьшение величин ректокопчикового и ректоанального углов, сужение просвета наданальной области. По нашему мнению, основанному на результатах проведенных исследований, механизм такого состояния обусловлен следующим. При кашле или физическом напряжении возрастает мышечная активность тазовой диафрагмы, в основном за счет пуборектальной мышцы и мышц, поднимающих задний проход. Тазовое дно перемещается кверху, происходит увелечение степени изгибов прямой кишки, а сила внутрибрюшного промежностной части. Все это препятствует подвижению каловых масс по дистальному отделу толстой кишки, а в сочетании с возрастающей активностью анальных сфинктеров создаются условия для стрессового удержания. Из этого следует, что в формировании механизмов удержания каловых масс принимают участие как прямая кишка, так и сфинктерный аппарат анального канала.
Учитывая вышеизложенное, для формирования эвакуаторной функции толстой кишки требуется множество механизмов, в том числе адекватное и синхронное взаимодействие всех структур сфинктерного аппарата. Дискоординированная рабта даже одного из компонентов может привести к нарушению дефекации, что и было установлено. При исследовании в динамике детей с хроническими запорами выявились следующие варинаты нарушений акта дефекации, связанные с дисфункцией тазовой диафрагмы.
При первом варианте дисфункции (59%) тазовая диафрагма во время дефекации не опускалась, не изменялась топография прямой кишки. В рентгенологической картине отсутствовала динамика в величинах ректокопчикового и ректоанального углов, что приводило к нарушению эвакуации, т.к. направление движения каловых масс приходилось не на вход в анальный канал, а на переднюю стенку прямой кишки. По рентгенологическим признакам дисфункция тазовой диафрагмы при данном варианте была обусловлена недостаточным расслаблением мышц-леваторов, поскольку именно они участвуют в образовании ректокопчикового угла.
Длительные существование такой ситуации приводило к перерастяжению передней стенки прямой кишки и формированию анатомо-функциональной аномалии- переднего ректоцеле, которое рентгенологически выявлялось как дивертикулоподобное выпячивание передней стенки прямой кишки, увеличивающееся в размерах во время натуживания. Сформированное переднее ректоцеле еще более усугубляло имеющиеся нарушения акта дефекации за счет формирования каловых камней, блокирующих анальный канал.
При втором варианте дисфункции (48%) во время дефекации тазовая диафрагма опускалась, сглаживался ректокопчиковый, но не раскрывался ректоанальный угол. Из-за этого вектор движения каловых масс приходился не на анальный канал, а на заднюю стенку. Поскольку в формировании ректоанального угла участвует пуборектальная мышца, то данный вариант дисфункции был обусловлен её недостаточный релаксацией. Постоянное давление каловых масс на заднюю стенку прямой кишки приводило в конечном итоге к формированию анатомо-функциональной аномалии- заднего ректоцеле, которое рентгенологически выявлялось как дивертикулоподобное выпячивание задней стенки прямой кишки. Наличие заднего ректоцеле усугубляло нарушения акта дефекации за счёт сдавления просвета анального канала.
При третьем варианте дисфункции (37%) во время дефекации тазовая диафрагма перемещалась книзу, раскрывались ректоанальный и ректокопчиковый углы, но не открывался анальный канал, в результате чего в него не проникало контрастное вещество. Дефекация в этих наблюдениях была нарушена за счёт нерасслабления анального сфинктера.
Выводы
Проведённые нами исследования позволили сделать следующие выводы:
- Двигательная функция толстой кишки при хронических запорах у детей страдает незначительно.
- Основной причиной запоров является нарушение акта дефекации за счёт дискоординированной работы мышц тазового дна.
- Для раскрытия причин хронических запоров у детей колонопроктодефекография является высоко информативной методикой с невысокой лучевой нагрузкой на пациента.